一般社団法人 臨床ニューロフィードバック協会入会申込フォーム

送信前にご確認ください

■受信設定のご確認をお願いします。
ご記入頂きましたメールアドレスにお返事を書かせて頂きますが、フリーメール等の場合「迷惑メールフォルダ」に迷い込んでしまったり、携帯端末のメールの場合「指定受信設定」や「URL・メアド記載本文は削除」等の諸設定により不着となってしまう事がありますのでご確認下さい。
※「@マークの前部分に、( . )ドット、( _ )アンダーバー、( – )ハイフン等が多く含まれているメールの場合、WEBメールが正しく受信されない可能性が高い」と言う事が報告されております。

■フォーム送信後、すぐに「自動返信」が送られます。
自動返信が正しく受信されない場合は、上記の問題が考えられますのでご確認下さい。

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※在学中の方は「在学大学名/研究科/専攻名」「入学年」「在籍課程(修士,博士等課程名記入)」をご記入下さい。
学歴 必須
※「大学名」「学部・研究科・専攻名」「課程名」「卒業/修了年(西暦)」をご記入ください。
資格免許 必須
※ 専門医、専門看護師等「資格・免許・名称」「取得年(西暦)」をご記入ください。
専門区分 必須
※ 主な専門区分にチェックを入れてください(複数ある場合は主なものを3つまで)。